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Umfrage Masken

Umfrage MaskenMichael Ballentin2021-07-17T13:57:29+02:00

Frageformular zur Maskenpflicht und Corona-Situation

Du kannst mit dem Ausfüllen des folgenden Formulars dazu beitragen, dass Fälle dokumentiert werden können. Falls du zusätzlich mit uns in Kontakt treten möchtest, hast du am Ende des Fragebogens die Möglichkeit dazu.

Diesen Fragebogen . . . *

fülle ich für mich selbst aus.
fülle ich für mein Kind aus. Ich bin ein Elternteil und/oder sorgeberechtigt.

Name *

Vorname

Nachname

Der Person, die das Formular ausfüllt.

Alter *

Der Person, für die das Formular ausgefüllt wird.

Geschlecht der Person, die Maske trägt: *

Männlich
Weiblich

Land *

Deutschland
Schweiz
Österreich
sonstiges

Land, in dem ich lebe: *

Ich empfinde die mich (oder mein Kind) betreffende Maskenpflicht, . . . *

als unproblematisch.
als störend, aber erträglich.
als unzumutbar und belastend.

Was ist die durchschnittliche Tragezeit am Stück (ohne die Maske abzunehmen)? *

bis 30 Minuten
30 - 60 Minuten
1 - 2 Stunden
2 - 3 Stunden
3 - 4 Stunden
länger

Anzahl Stunden: *

Wie viele Stunden pro Tag wird die Maske im Schnitt getragen? *

maximal 1 Stunde
ca. 1 Sunde
ca. 2 Stunden
ca. 3 Stunden
ca. 4 Stunden
ca. 5 Stunden
ca. 6 Stunden
ca. 7 Stunden
mehr als 8 Stunden

Anzahl Stunden: *

Gibt es im Zusammenhang mit dem Maskentragen gesundheitliche Beschwerden? *

Ja
Nein

Folgende Beschwerden bringe ich mit dem Tragen der Maske in Verbindung: *

Kopfschmerzen
Beklemmungsgefühl
Schwindel
Atemnot
Sehstörungen
Zahn- und/oder Zahnfleischprobleme
Schlafstörungen
Konzentrationsschwierigkeiten
Sonstige

Beschwerden: *

Muss die Maske auch beim Schulsport getragen werden?

Ja
Nein

Ein ärztliches Attest . . . *

habe ich bisher nicht ausstellen lassen.
wurde durch einen oder mehrere Mediziner abgelehnt.
ist vorhanden. Dennoch wird es an folgenden Orten nicht akzeptiert:

Begründung: *

Attest wird bei folgenden Orten nicht akzeptiert: *

Wurde bisher ein PCR-Test durchgeführt? *

Ja, ich selbst wurde getestet
Ja, mein Kind wurde getestet
Nein

Wurde zu einem PCR-Test aufgefordert? *

Ja, seitens Arbeitgeber / Schulen
Ja, seitens Ärzte und/oder Gesundheitsamt
Nein, er erfolgte freiwillig
Sonstige Anmerkungen

Anmerkung PCR-Test: *

Wurde zu einem PCR-Test aufgefordert? *

Ja, seitens Arbeitgeber / Schulen
Ja, seitens Ärzte und/oder Gesundheitsamt
Nein, er erfolgte freiwillig
Sonstige Anmerkungen

Anmerkung PCR-Test: *

Für Eltern: Wurde Ihr Kind ohne Ihre Einwilligung getestet? *

Ja
Nein

Wie können wir dich für Rückfragen erreichen? *

E-Mail
Rückruf
WhatsApp
Telegram

Optional: Mein Fall . . .

darf möglicherweise nach Rücksprache mit mir publiziert werden. Bitte nehmt Kontakt zu mir auf.
darf mit Geschlecht und Alter publiziert werden. Eine Kontaktaufnahme dbzgl. ist nicht erforderlich.
darf in Form eines Interviews veröffentlicht werden. Bitte nehmt Kontakt zu mir auf.

Optional: Fallbeschreibung

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